“救命钱”不是“唐僧肉”打击骗保延续高压态势 旅游
作者:  匿名
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截至今年6月,国家医疗保险部共检查定点医疗机构36.6万家,发现并处理违规定点医疗机构5.7万家,其中暂停医疗保险服务1.1万家,取消定点协议1,900家,发现被保险人违规处理1万多人,其中访谈4,000多人,暂停医疗保险卡结算3,200人,违规案件400多人,机构工作人员访谈180人。截至目前,共追回医疗保险基金和违约金13.5亿元,并处行政罚款1.4亿元...面对医疗保险基金的“流失”,一场捍卫医疗保险基金的战斗正在全面展开。

欺诈和保险欺诈的形势十分严峻。

医疗保险基金是被保险人的“救命钱”。然而,近年来,欺诈和保险欺诈屡见不鲜,诡计多端:医疗保险定点医院超额销售药品、串联交换药品、谎报药品、虚报费用、住院卧床、伪造或提供虚假医疗信息...

9月,根据国家医保局今年对医疗保险基金监管的安排,省级医保部门开始对打击欺诈和保险欺诈的专项措施进行抽查。

最近,湖南省健康保险局报告了4起典型的欺诈和保险欺诈案件。数据显示,截至7月,湖南省共有25,736家医疗机构现场核查协议,其中380家暂停医疗保险服务,54家撤销服务协议,资金损失追回1.37325亿元。不久前,武汉市医保局公布了一批典型的欺诈和保险欺诈案件,指出2019年上半年共追回医保资金6277万元。仅上述“一省一市”就造成医疗保险基金损失2亿多元,这一数字暴露了一个令人震惊的保险欺诈问题。医疗机构、定点零售药店和被保险人是三大欺诈群体。

在辽宁,当地医疗保险部门发现富顺慈济医院去年骗取了57.75万元医疗保险资金,诱使患者留在低标准医院,并通过免费ct过度治疗。根据国家医疗保险局《关于加强医疗保险协议管理确保资金安全的通知》和《社会保险法》,当地医疗保险部门从医疗保险基金中追回57.75万元,罚款231万元,取消医疗保险服务协议。同时,医院在3年内不得申请医疗保险定点。

除了医疗机构,个体医务人员也“觊觎”健康保险基金。去年6月15日至24日,江苏省昆山中医医院联合骨科医生孙谋利用被保险人的社会保障卡,协助他人骗取医疗保险基金25400元。当地医疗保险部门根据《定点医疗机构、医生医疗保险处方权和参保人员地方管理和治疗办法》,从医疗保险基金中收回25,400元,取消孙谋医疗保险处方资格,将科室主任徐某、床位医生刘谋移交卫生保健部门治疗,将社会保险卡出借人纳入医疗保险黑名单,并将孙谋等4人移送公安机关核实。

“监管风暴”即将来临

事实上,自国家健康保险局成立以来,资金监管一直是健康保险的首要任务。去年9月,国家健康保险局会同卫生安全委员会、公安部和国家食品药品监督管理局联合发起了第一次全国范围内打击医疗保险基金欺诈和骗取行为的专项行动。

行动开展后,各地精心组织部署,自查取得积极进展,通过系统智能筛查、专项检查等渠道查处了一批违法行为。然而,这些措施显然未能完全遏制欺诈和保险欺诈的混乱局面。

去年11月,媒体曝光了“沈阳保险诈骗案”,将健康保险基金监管问题推到了前沿。国家健康保险局迅速发起了一场全国性的“回头看”专项运动,以形成一个打击欺诈和保险欺诈的高压局面。

年初,国家医保局“聚焦”今年医保资金监管,提出建立“飞行检查”工作机制,通过智能监控等手段实现医疗费用100%初审。同时,探索建立定点医疗机构、医生和参保人员“黑名单”制度,推动保险欺诈纳入国家信用管理体系。

在今年NPC和CPPCC会议的“部长级渠道”上,国家健康保险总局局长胡林静表示,打击欺诈和保险欺诈应成为2019年健康保险工作的重中之重,政府应继续努力、大力维护健康保险基金的安全,绝不让健康保险基金成为新的“唐僧肉”。

打击保险欺诈是一场持久战。

8月12日,国务院办公厅发布《关于深化“管理服务”改革、优化商务环境视频电话会议重点任务分工的通知》,强调要开展专项反欺诈和保险欺诈控制活动,全面覆盖全国定点医疗机构和零售药店的监督检查,公开曝光典型欺诈和保险欺诈案件。

不难看出,文件出台后,打击欺诈和保险欺诈的力度将再次加大,“高压局面”将继续存在。除了不断加强监管,医保监管部门也在不断创新监管方式,寻求更加智能化、高效化的监管。

今年6月,国家健康保险局发布了《关于开展健康保险基金监管“两个试点一个示范”的通知》。计划选择全国部分省市开展智能健康保险监测示范点工作。

医疗保险智能监控示范网站的重点是根据欺诈和保险欺诈的新特点,完善医疗标准目录、临床指南等基本信息标准数据库和其他临床诊疗知识库,进一步完善诊疗标准、医疗保险政策、医疗真实性等不同规则数据库。,从而提高智能监控的覆盖面和准确性。

今年年初以来,随着县级医疗保险部门的建立,国家医疗保险局基金监管司司长黄华博表示,基金监管工作将从一场偶遇战争转向一场阵地战和一场持久战。

为鼓励公众和定点医疗单位内部人员参与医疗保险基金监管,国家医疗保险局出具文件奖励骗取医疗保险基金的举报。除了鼓励举报外,一些地区还采用了“社会基金监督检查员”制度,作为参与医疗保险基金监督的第三方社会监督力量。

此外,今年4月,国家健康保险局公开征求了对《医疗保障基金使用条例(征求意见稿)》的意见。这意味着第一个健康保险基金监管条例预计将出台。国家健康保险局基金监管司司长黄华博最近透露,推出的时间框架预计在一年内,这也将促进健康保险基金监管的“建立监管体系”,并遵循法律。

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